novembre
I labili confini dell'attività del medico e dell'odontotecnico
Pubblichiamo un articolo pubblicato sul sito Altalex a firma del dott. Francesco Pittaluga
Dott. Francesco Ferruccio Pittaluga
(Funzionario Direttivo Amministrativo in Savona)
da www.altalex.com
La cura della propria salute è una delle attività fondamentali alle quali l'uomo da sempre si dedica, o almeno dovrebbe dedicarsi.
In particolare, la cura dell'igiene orale è rimessa a due distinte categorie di professionisti:
- i “dentisti”, necessariamente medici chirurghi o odontoiatri;
- gli odontotecnici, ossia persone in possesso di particolari requisiti professionali la cui attività consiste nel fabbricare i dispositivi dentali che i “dentisti” successivamente impiantano all'interno della bocca dei loro pazienti.
La cronaca, non solo giornalistica ma altresì giudiziaria, e spesso giudiziaria penale, è piena di articoli relativi ad odontotecnici che, travalicando i limiti della loro professione, di fatto esercitano l'attività medica legislativamente riservata ai loro “fratelli maggiori” (nessuno me ne voglia se uso tale termine improprio).
Spesse, troppe volte si è letto di persone sfornite di laurea in medicina che, falsificando i propri titoli accademici, esercitano la professione medica spendendo il nomen di “odontoiatra” o “odontostomatologo” o “dentista”. Altre volte – purtroppo non meno numerose – si è invece letto di odontotecnici che, pur non avendo falsificato alcun titolo accademico né spendendo il nomen di alcuna professione sanitaria vera e propria, di fatto svolgono l'attività medica dentistica riservata ai medici abilitati.
Il tutto con conseguente sicuro pericolo e frequente nocumento per la salute dei loro pazienti, la maggior parte dei quali convinti di aver a che fare con un professionista qualificato ed in possesso di tutti i “crismi” necessari per l'esercizio dell'attività professionale.
Il presente scritto si pone come fine proprio quello di esaminare quali sono i limiti della professione dell'odontotecnico e come si rapporti la sua attività con l'obbligo, previsto dalla normativa nazionale di recepimento della direttiva 93/42/CE, di redigere la “dichiarazione di conformità” (in seguito semplicemente “dichiarazione”) in relazione ai manufatti prodotti nell'ambito della propria (legittima) attività professionale.
I limiti professionali dell'odontotecnico.
La disciplina delle “arti ausiliarie delle professioni sanitarie” – ora anch'esse denominate “professioni sanitarie” a seguito della modifica operata con L. 42/1999 - è contenuta in due plessi normativi:
- il R.D. 27 luglio 1934, n. 1265, contenente i principi generali della materia (si tratta, in particolare, di una fonte legislativa di rango primario), in cui è stato trasfuso, fra l'altro, il precedente R.D. 23 giugno 1927, n. 1264;
- il R.D. 31 maggio 1928, n. 1334, costituente regolamento attuativo (e dunque fonte legislativa di rango secondario) del precitato decreto reale.
Ai fini dell'esatto inquadramento della problematica che ci siamo proposti di affrontare è di particolare importanza la previsione di cui all'art. 11 del R.D. 1334/1928, in forza del quale: “Gli odontotecnici sono autorizzati unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte loro fornite dai medici chirurghi e dagli abilitati a norma di legge all'esercizio della odontoiatria e protesi dentaria, con le indicazioni del tipo di protesi. È in ogni caso vietato agli odontotecnici di esercitare, anche alla presenza ed in concorso del medico o dell'abilitato all'odontoiatria, alcuna manovra, cruenta o incruenta, nella bocca del paziente, sana o ammalata”.
La disposizione è chiara nello statuire due principi fondamentali:
- il primo, in virtù del quale l'odontotecnico può costruire apparecchi di protesi dentaria solo se riceve una specifica “richiesta” in tal senso (si tratta ovviamente di una prescrizione medica) da un medico chirurgo ovvero da uno dei soggetti – sempre medici – abilitati ai sensi delle vigenti disposizioni legislative all'esercizio dell'attività odontoiatrica;
- il secondo, in forza del quale gli odontotecnici non possono in alcun caso intervenire direttamente all'interno della bocca dei pazienti con alcuna manovra, cruenta o incruenta che sia, nemmeno se a loro fianco si trova il medico odontoiatria “committente” e nemmeno se questi supervisiona l'attività dell'odontotecnico.
E' quindi da ritenere che agli odontotecnici non sia nemmeno consentito di raccogliere la c.d. “impronta ortodontica” del paziente (ossia lo stampo dentale), attività quest'ultima che, essendo ampiamente sussumibile nel genus delle “manovre incruente” previsto dall'art. 11 cit., è riservata all'odontoiatra.
Le disposizioni nazionali di recepimento della direttiva 93/42/CE in materia di dispositivi medici.
Il D. Lgs. 46/1997, come successivamente modificato ad opera del D. Lgs. 95/1998, costituisce attuazione della direttiva europea 93/42/CEE in materia di dispositivi medici.
Ai sensi di quanto previsto dall'art. 1 c. 1 lett. d) del D. Lgs. 46/1997 (con disposizione del tutto analoga all'art. 1 c. 1 lett. d della direttiva), sono definiti “dispositivi su misura” i dispositivi fabbricati “appositamente sulla base della prescrizione scritta di un medico debitamente qualificato ed indicante, sotto la responsabilità del medesimo, le caratteristiche specifiche di progettazione del dispositivo e destinato ad essere utilizzato solo per un determinato paziente. La prescrizione può essere redatta anche da altra persona la quale vi sia autorizzata in virtù della propria qualificazione professionale”.
E' icto oculi palese che in tale definizione rientrano gli “apparecchi di protesi dentaria” citati dall'art. 11 del R.D. 1334/1928 cit..
Da notare che la disciplina comunitaria, sia nella sua versione “pura” sia nella versione “recepita”, puntualizza la disposizione più genuinamente nazionale specificando il contenuto della prescrizione medica sulla base della quale l'odontotecnico può procedere alla fabbricazione del dispositivo.
Altra nozione puntualmente definita dalla normativa di recepimento (ed in particolar dall'art. 1 c. 1 lett. f del D. Lgs. 46/1997) è quella di “fabbricante”, individuato nella “persona fisica o giuridica responsabile della progettazione, della fabbricazione, dell'imballaggio e dell'etichettatura di un dispositivo in vista dell'immissione in commercio a proprio nome, indipendentemente dal fatto che queste operazioni siano eseguite da questa stessa persona o da un terzo per suo conto. Gli obblighi del presente decreto che si impongono al fabbricante valgono anche per la persona fisica o giuridica che compone, provvede all'imballaggio, tratta, rimette a nuovo, etichettta uno o più prodotti prefabbricati o assegna loro la destinazione di dispositivo in vista dell'immissione in commercio a proprio nome …omissis…”.
Nessuno ha mai seriamente dubitato della sussumibilità dell'odontotecnico nell'ambito della figura del fabbricante come definito dalla disposizione citata.
Anzi. Lo stesso Ministero della Sanità (come in allora denominato), con propria nota circolare numero DPS/VI/16AG/1493 del 12-6-1998, fornendo alcune linee interpretive per l'applicazione della direttiva 93/42/CEE per il settore odontotecnico, ha espressamente statuito: “L'odontotecnico, in qualità di fabbricante, deve dare garanzia che il dispositivo su misura sia fabbricato in modo da non compromettere la sicurezza del paziente, dell'utilizzatore finale ed eventualmente di terzi e, in maniera più specifica, deve dimostrare di attenersi a quanto previsto dall'Allegato I del D.L.vo 24 febbraio 1997 n. 46, riguardante i requisiti essenziali dei dispositivi medici…omissis… I fabbricanti devono redigere, per ciascun dispositivo, la dichiarazione di conformità alla direttiva 93/42/CEE prevista dall'Allegato VIII del D.L.vo 24 febbraio 1997 n. 46. …omissis… L'originale della dichiarazione di conformità deve essere tenuto a disposizione del Ministero della Sanità, Autorità Competente ai sensi del D.L. 46/97 (Allegato 6). Al medico prescrittore devono essere consegnate due copie della dichiarazione. La prima copia (testo integrale della dichiarazione) deve essere conservata dal medico agli atti del proprio studio; la seconda copia (priva dei dati anagrafici, salvo il numero di iscrizione, e della firma del fabbricante) deve essere consegnata al paziente”.
Le “spiacevoli” conseguenze cui vanno incontro gli odontotecnici che eccedono i limiti della propria competenza professionale.
Le conseguenze cui va incontro un odontotecnico che oltrepassa i limiti della propria competenza professionale sono di vario genere, a seconda – ovviamente – del tipo di violazione commessa e delle conseguenze derivanti.
Per il caso dell'odontotecnico regolarmente abilitato all'esercizio dell'arte ausiliaria che produca senza prescrizione medica “dispositivi su misura” (ossia protesi dentarie), magari non munendoli della dichiarazione di conformità prevista dall'art. 11 c. 6-bis del D. Lgs. 46/1997, le conseguenze sono, sostanzialmente, tre:
1)apertura di un procedimento penale per il reato di cui all'art. 348 c.p. (esercizio abusivo della professione), in quanto, agendo senza prescrizione da parte di un medico abilitato, de facto ne ha usurpato le funzioni arrogandosi l'esercizio di un'attività professionale per la quale non è né preparato (per lo meno nella maggior parte dei casi) né tantomeno abilitato1;
2)apertura di un procedimento sanzionatorio amministrativo, concorrente con quello penale e non legato ad esso da alcun vincolo di specialità ex art. 9 L. 689/1981 (con la conseguenza che sarà irrogabile sia la sanzione pecuniaria amministrativa sia la sanzione penale), che può sfociare nella comminazione di una sanzione pecuniaria di importo variabile fra € 2.582,00 ed € 15.493,00;
3)eventuale instaurazione di una causa civile, eventualmente in concorso con un procedimento penale per lesioni personali (salva la sola costituzione di parte civile in sede di procedimento penale), qualora dal “dispositivo su misura” prodotto dall'odontotecnico sia derivato un danno ovvero una lesione personale a carico del paziente.
Oltre alle tre conseguenze sopra citate, qualora l'odontotecnico di fatto eserciti attività professionale di “dentista” spendendone il relativo nomen, sono previste ulteriori conseguenze e, nella fattispecie:
1)apertura di un procedimento penale quantomeno per reato di falso ideologico o materiale commesso da privato in atto pubblico in relazione ai documenti (sicuramente falsi, mancando il titolo abilitativi se non addirittura il diploma di laurea) eventualmente depositati presso l'ordine dei medici;
2)apertura di un procedimento penale per reato di truffa in quanto, spendendo il nomen di una professione per la quale non possiede i requisiti abilitativi necessari, di fatto induce altri (i suoi pazienti) ad atti di disposizione patrimoniale loro pregiudizievoli;
3)impossibilità, per il cliente, di detrarre fiscalmente le spese sostenute, e ciò anche qualora il sedicente dentista fosse titolare di apposito numero di partita I.V.A. ed anche se, dal punto di vista fiscale, si trovasse in posizione di perfetta regolarità.
In ogni caso, è da rammentare che, in forza di quanto previsto dall'art. 101 del R.D. 1265/1934, il Prefetto può disporre, a seguito dell'inoltro della denuncia all'A.G.O., oltre all'eventuale sequestro del materiale destinato all'esercizio abusivo della professione, altresì la chiusura (definitiva, n.d.a.) dei locali in cui la medesima sia stata abusivamente esercitata.
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Commette reato di abusivo esercizio della professione di dentista l'odontotecnico che svolga attività, riservata al medico, di visita e diretto intervento sul paziente. Infatti, in virtù dell'art. 11 r.d. 31 maggio 1928 n. 1334, norma extrapenale integratrice del precetto penale contenuto nell'art. 348 c.p. che punisce l'abusivo esercizio di una professione, è escluso ogni rapporto diretto fra paziente ed odontotecnico, essendo quest'ultimo autorizzato unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte fornite da medici chirurghi con le indicazioni del tipo di protesi da eseguire (Cassazione penale, sez. I, 11 febbraio 1997, n. 792).
Commette reato di abusivo esercizio della professione di medico dentista l'odontotecnico che svolga attività, riservata al medico, di visita e diretto intervento sul paziente. Infatti, in virtù dell'art. 11 r.d. 31 maggio 1928 n. 1334 - norma extrapenale integratrice del precetto penale contenuto nell'art. 348 c.p., che punisce l'abusivo esercizio di una professione - è escluso ogni rapporto diretto fra paziente ed odontotecnico, essendo quest'ultimo autorizzato unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte fornite da medici chirurghi con le indicazioni del tipo di protesi da eseguire (Cassazione penale, sez. I, 11 febbraio 1997, n. 2390).
In virtù dell'art. 11 r.d. 31 maggio 1928 n. 1334, sulla disciplina delle arti ausiliarie delle professioni sanitarie, all'odontotecnico è vietato qualsiasi rapporto diretto con il paziente. Ne consegue che integra il reato di cui all'art. 348 c.p. il comportamento dell'odontotecnico che ispezioni il cavo orale del paziente per verificare le condizioni di una protesi (Cassazione penale, sez. VI, 23 gennaio 1997, n. 2725).
La progettazione, preparazione e collocazione nel cavo orale del cliente di una protesi dentaria implicano l'esecuzione di operazioni e manovre vietate agli odontotecnici dall'art. 11 del r.d. 31 maggio 1928 n. 1334, perché riservate ai sanitari iscritti negli albi professionali dei medici chirurghi o degli odontoiatri. Ne consegue, ai sensi del combinato disposto degli art. 2229 e 2231 c.c. e in relazione all'art. 1418, la nullità assoluta del rapporto contrattuale intercorso al riguardo tra odontotecnico e cliente, che deve essere rilevata anche d'ufficio dal giudice e che implica l'insussistenza del diritto del professionista al compenso e il diritto del cliente a ripetere quanto a tale titolo corrisposto (Cassazione civile, sez. II, 16 ottobre 1995, n. 10769).
Commette il reato di abusivo esercizio della professione di medico dentista l'odontotecnico che svolga attività riservata al medico nei confronti di pazienti che si rivolgono a lui, in quanto, in virtù dell'art. 11 r.d. n. 1334 del 1928, è escluso ogni rapporto diretto tra paziente e odontotecnico, foss'anche di sola ispezione del cavo orale o di mera rilevazione delle impronte (Cassazione penale, sez. VI, 1 giugno 1990).
Le prestazioni per cure mediche e paramediche rese alla persona "nell'esercizio" delle professioni e arti sanitarie soggette a vigilanza ai sensi dell'art. 99 t.u.l.s. sono, in applicazione dell'art. 10 n. 18 del d.P.R. n. 633 del 1972, esenti dall'imposta sul valore aggiunto, solo se effettuate da soggetti abilitati al rispettivo esercizio, trattandosi di requisito espressamente contemplato dalla norma, in mancanza del quale la prestazione non assume, sul piano normativo, carattere "sanitario" (Cassazione civile, sez. trib., 23 aprile 2001, n. 5984).
